اگر به افسردگی مبتلا هستید، آیا باید برای همیشه از داروهای ضدافسردگی استفاده کنید؟ پاسخ لزوما کوتاه نیست، اما پیچیده است.
بر اساس CDC، بیش از 60 درصد از بیماران 12 ساله و بالاتر که داروهای ضد افسردگی برای آنها تجویز شدهاست، به مدت دو سال یا بیشتر از آنها استفاده کردهاند. از این جمعیت، 14 درصد آنها را برای بیش از 10 سال مصرف کردهاند، که بسیاری را به این پرسش سوق میدهد که آیا این داروها بیش از حد تجویز میشوند و به عنوان یک درمان مستقل بیش از حد به آنها اعتماد میکنند.
دکتر امیلی دونالد، متخصص سلامت روان و مشاور در مشاوره و نظارت همسو ، گفت: “در تلاش برای عادی سازی افسردگی، من معتقدم که جامعه سلامت روان به مراجعین آسیب رساندهاست.” ما همه چیز را در مورد عملکرد مغز ساختیم و ما به شدت روی داروهای ضد افسردگی به عنوان مداخله اولیه متمرکز شد. با این حال، شواهدی وجود دارد که نشان می دهد افسردگی پیچیدهتر از این است.
بنابراین داروهای ضد افسردگی چه نقشی باید در برنامه درمانی شما ایفا کنند؟ چه گزینه های دیگری وجود دارد و چگونه آنها را با داروهای ضد افسردگی موجود مقایسه می کنند؟ آیا شرایطی وجود دارد که استفاده طولانی مدت از داروهای ضد افسردگی بهترین اقدام باشد؟ بیایید سعی کنیم به برخی از این سوالات پاسخ دهیم.
چرا هنوز از داروهای ضد افسردگی استفاده می کنیم؟
اکثر داروهای ضد افسردگی مورد تایید FDA برای افزایش در دسترس بودن سروتونین یا نوراپی نفرین (یا هر دو) در مغز طراحی شدهاند. اما، در یک مطالعه گزارش شده که در جولای 2022 در Molecular Psychiatry منتشر شد. محققان در این مطالعه نشان دادند که هیچ شواهد ثابتی برای حمایت از این ایده وجود ندارد که افسردگی ناشی از سطوح پایین سروتونین است.
در حالی که برخی از خبرگزاری ها این را به عنوان دلیلی بر عدم اثربخشی داروهای ضدافسردگی تفسیر کردند، مطالعه جدید در واقع آنچه را که روانپزشکان برای دهه ها می دانستند تأیید می کند: نظریه عدم تعادل شیمیایی به اندازه کافی پیچیدگی افسردگی را توضیح نمی دهد.
این بدان معنا نیست که داروهای ضد افسردگی کارایی ندارند. دههها تحقیق بالینی بر روی داروهای ضدافسردگی مورد تایید FDA که هماکنون در دسترس هستند، همراه با سایر مطالعاتی که در مورد چگونگی و چرایی عملکرد داروهای ضد افسردگی تحقیق میکنند، تأیید میکنند که داروهای ضد افسردگی میتوانند علائم را تسکین دهند. به عنوان مثال ، یک مرور سیستماتیک در سال 2018 در The Lancet ، 522 کارآزمایی بالینی شامل بیش از 116000 بیمار را مورد بررسی قرار داد. این مطالعه دریافت که همه داروهای ضد افسردگی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (MDD) موثرتر از دارونما هستند.
بیشتر بخوانید: اختلال افسردگی اساسی: علائم، علل و درمان
شایان ذکر است که بررسیهای دیگر سوگیری انتشار قابلتوجهی در مطالعات ضدافسردگی پیدا کردهاند، با کارآزماییهایی که نتایج مثبت بیش از حد نشان داده شده و دادههای منفی اغلب حذف شدهاند. با این حال، حتی در هنگام تصحیح این سوگیریها، مطالعات هنوز نشان میدهند که داروهای ضدافسردگی کار میکنند – نه به اندازهای که ادبیات مغشوش سوگیری نشان میدهد.
بخشی از سردرگمی ناشی از پاسخ تاخیری به داروهای ضد افسردگی استاندارد است که با تغییر سطوح انتقال دهنده های عصبی کار می کنند. تغییراتی که آنها در مغز ایجاد می کنند در عرض چند ساعت پس از مصرف اولین دوز شروع می شود. اما بیماران اغلب تا دو تا چهار هفته درمان مداوم هیچ تفاوتی احساس نمی کنند.
برخی از محققان این پاسخ تاخیری را به عنوان یک اثر دارونما یا صرفاً بی حس کردن عمومی احساسات توضیح دادهاند. اما این نظریه ها ثبات نتایج یا تغییرات سیناپسی را که در مغز بیماران مصرف کننده داروهای ضد افسردگی رخ می دهد، توضیح نمی دهند.
داروهای ضدافسردگی ممکن است مغزها را برای مثبت اندیشی دوباره سیم کشی کنند
در مقالهای در سال 2017 در Lancet Psychiatry ، محققان پیشنهاد کردند که داروهای ضد افسردگی فقط احساسات را بیحس میکنند یا به عنوان دارونما برای بیماران افسرده عمل نمیکنند. در عوض، مزایا ممکن است از تغییرات در مدارهای مغز حاصل شود.
مغز انسان پلاستیکی است ، به این معنی که دائماً با محیط و شرایط متغیر خود سازگار می شود. ارتباطات و قابلیت های جدیدی را در پاسخ به تقاضاهای در حال تغییر توسعه می دهد. اما این بدان معناست که استرس – مانند یک رویداد منفی زندگی یا یک دوره افسردگی – می تواند ارتباطات و عملکرد سیناپس ها را مختل کند.
محققان در مقاله روانپزشکی Lancet نوشتند به طور خاص، «افسردگی با تمایل به درک نشانه های اجتماعی به عنوان منفی تر، توجه ترجیحی به اطلاعات بد، و یادآوری اطلاعات منفی بیشتر از اطلاعات مثبت مربوط به خود مرتبط است» .
بیشتر بخوانید: مصرف داروهای ضد افسردگی در دوران بارداری
استرس مزمن ، چه ناشی از یک اختلال روانپزشکی باشد و چه در اثر رویدادهای منفی زندگی، اساساً میتواند مغز را به سمتی هدایت کند که نسبت به اطلاعات منفی یا نامطلوب هوشیارتر شود (در حالی که اطلاعات مثبت را نادیده میگیرد). این نوع سازگاری به معنای محافظتی است: مغز شما در برابر تهدیدات احتمالی هوشیار می شود. اما می تواند به احساس ناامیدی، درماندگی و نارضایتی عمومی مرتبط با افسردگی کمک کند.
جالب توجه است، محققان دریافتند که “تجویز داروهای ضد افسردگی پردازش نسبی اطلاعات عاطفی مثبت در مقابل منفی را در مراحل اولیه درمان در بیماران افسرده و شرکت کنندگان سالم افزایش می دهد.”
این نشان می دهد که SSRI ها و SNRI ها ممکن است به اصلاح سازگاری های ناشی از استرس در مغز کمک کنند. این واقعیت که تغییرات در اتصالات و اعداد سیناپس ظریفتر و آهستهتر ایجاد میشوند. همچنین ممکن است توضیح دهد که چرا این داروهای ضد افسردگی چند هفته طول میکشد تا تأثیر قابلتوجهی برای اکثر بیماران ایجاد کنند.
کتامین ممکن است به زودی شکاف های موجود در نتایج استاندارد درمان ضد افسردگی را پر کند
فرضیه سیم کشی مجدد سیناپسی همچنین ممکن است تا حدی توضیح دهد که چرا بنظر میرسد همه بیماران به داروهای ضدافسردگی استاندارد پاسخ نمیدهند. محققان توضیح دادند: «داروهای ضد افسردگی معمولی فقط پردازش مثبت اطلاعات دریافتی را تغییر می دهند.
اما اگر هیچ اطلاعات مثبتی در دسترس نباشد – شاید به این دلیل که سال ها افسردگی مزمن منجر به از دست دادن دوستان، از دست دادن سرگرمی ها و از دست دادن فرصت های شغلی شده است – این توانایی جدید برای درک اطلاعات مثبت ممکن است احساس متفاوتی در شما ایجاد نکند.
اینجاست که برخی از داروهای ضد افسردگی جدیدتر مشتق از کتامین ممکن است بتوانند کمک کنند. به نظر نمی رسد مغز را برای پردازش اطلاعات مثبت مانند SSRI ها یا SNRI ها سیم کشی کنند. اما محققان استدلال کردند که ممکن است به افراد کمک کنند تا با خاطرات منفی موجود کنار بیایند. همچنین پاسخ عاطفی منفی ناشی از یادآوری آنها را کاهش دهند.
بیشتر بخوانید: درمان افسردگی مقاوم به درمان
به عبارت دیگر، خاطرات استرس زا یا آسیب زا ممکن است به خاطر سپردن کمتر ناراحت کننده و دردناک شوند.
تحقیقات دیگر نشان می دهد که داروهای مشتق از کتامین می توانند بلافاصله و به طور قابل توجهی افکار خودکشی را همراه با بسیاری دیگر از علائم ناراحت کننده افسردگی در برخی از بیماران کاهش دهند. کتامین و درمان های مشتق از کتامین می توانند اثر ضد افسردگی قابل توجهی را در عرض دو ساعت ایجاد کنند. همچنین تا 71٪ از بیماران یک پاسخ ضد افسردگی قابل توجهی را در عرض 24 ساعت از یک دوز واحد تجربه می کنند.
تمام اثرات گزارش شده آن کوتاه مدت هستند، اغلب در عرض چند روز از بین می روند، اما همچنان مهم هستند. با یک گزینه تسکین سریع (البته کوتاهمدت)، این ممکن است ابزاری برای کمک به افراد خاص باشد تا مجبور بمصرف طولانی SSRI یا SNRI نباشند.
نقش درمان و تغییر سبک زندگی
اکثر پزشکان پیشنهاد میکنند که در حالت ایدهآل، داروهای ضدافسردگی باید فقط به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی چند بعدی که شامل درمان و تغییرات سبک زندگی است، استفاده شوند. دکتر دونالد استدلال میکند: «[داروهای ضد افسردگی] ابزار بسیار مؤثری برای کمک به مراجعان هستند که به اندازه کافی خوب (و به اندازه کافی ایمن) برای دسترسی به سایر مداخلات اضافی که میتوانند نتایج پایدار و بدون عوارض جانبی قابل توجهی داشته باشند، احساس خوبی داشته باشند.
دکتر استفان ایوانتو ، مشاور روانپزشک در کلینیک روانپزشکی لندن، با این نظر موافق است و میگوید: «افراد پس از شروع داروهای ضد افسردگی احساس انرژی و انگیزه بیشتری میکنند، که میتواند به آنها کمک کند تا عادتهای سالمتری در مورد ورزش، رژیم غذایی و خواب ایجاد کنند.»
مکانیسم اثر خاص آنها هرچه باشد، به نظر می رسد پزشکان موافق هستند که داروهای ضد افسردگی به طور ایده آل برای کمک به بیماران در توسعه استراتژی های طولانی مدت تر برای مدیریت افسردگی خود استفاده می شوند.
دکتر ایوانتو توضیح داد: “ما می دانیم که چیزهایی مانند سالم ماندن از نظر جسمی، مراقبت از سلامت روانی، کاهش سطح استرس و حمایت اجتماعی می تواند احتمال بازگشت افسردگی را بدون توجه به نوع افسردگی کاهش دهد.”
دادهها از این ادعاها پشتیبانی می کنند. در متاآنالیز مطالعاتی که داروهای ضدافسردگی را به تنهایی، در ترکیب با درمان، و درمانهایی با استفاده از درمان به تنهایی مقایسه میکردند، یافتهها به طور مداوم نشان داد که درمان ترکیبی مهمترین و طولانیترین نتایج را به همراه داشت.
برخی از موارد افسردگی نیاز به درمان مداوم ضد افسردگی دارند
با وجود پیشرفتهای تحقیقاتی ضدافسردگی و پتانسیل امیدوارکننده درمان در کنار رژیمغذایی و ورزش، برخی از مبتلایان به افسردگی شدید ممکنست بکمک بیشتری نیاز داشتهباشند.
برای افراد مبتلا به افسردگی مزمن یا شدید، ممکن است دارو به صورت طولانی مدت مورد نیاز باشد. در این موارد، داروهای ضد افسردگی اغلب به طور نامحدود مصرف می شوند.
یعنی تا حدی به این دلیل که افسردگی بیماری قابل درمان نیست. از آنجایی که سوالات زیادی در مورد علل آن باقی ماندهاست و از آنجایی که تا حد زیادی با علائم آن تعریف می شود، هدف از درمان “درمان” افسردگی نیست، بلکه رسیدن به بهبودی علائم (ریشهکنی علائم) است. دکتر هانگ توضیح داد: “اما برای برخی افراد، بهبودی ممکن است امکان پذیر نباشد.”
در این موارد، تمرکز به مدیریت علائم تغییر می کند. حتی اگر علائم را نتوان به طور کامل از بین برد، معمولاً می توان با درمان به طور قابل توجهی آنها را کاهش داد.
بیماری های همراه، شناسایی آن موارد را پیچیده می کند
به سختی می توان گفت که آیا شما یک نوع افسردگی شدید و دشوار برای درمان دارید یا خیر. حتی اگر نیاز به درمان مادام العمر داشته باشید، ممکن است لزوماً نیازی به داروهای ضد افسردگی نباشد. دکتر ایوانتو گفت: «هنگام درمان افسردگی، تشخیص اینکه آیا بیماری روانی تشخیص داده نشده دیگری واقعاً باعث ایجاد علائم افسردگی میشود، بسیار مهم است.»
«مطالعات اخیر نشان دادهاست که تقریباً 30 درصد از افراد مبتلا به ADHD در طول زندگی خود نیز به افسردگی مبتلا می شوند. هنگامیکه این افراد تشخیص و درمان ADHD تشخیص دادهنشده خود را دریافت کنند، این می تواند به طور چشمگیری علائم افسردگی آنها را بهبود بخشد.
اگر به داروهای ضدافسردگی خوب پاسخ نمیدهید – یا از استفاده برای همیشه آنها هیجان زده نیستید – ممکن است بخواهید با پزشک خود در مورد بیماریهای دیگری صحبت کنید که ممکن است خلاص شدن از علائم افسردگی سرسخت را دشوارتر کند.
بیشتر بخوانید: علائم افسردگی مقاوم به درمان
ADHD همراه یا سایر شرایط روانی یا عصبی تنها مواردی نیستند که می توانند درمان افسردگی را سخت تر کنند. سایر بیماریهای مزمن که بر سلامت جسمانی شما تأثیر میگذارند نیز با افسردگی مرتبط هستند. درمان آن بیماریهای زمینهای نیز به همین ترتیب، علائم افسردگی را بهبود میبخشد .
دکتر دونالد استدلال کرد که به دلیل عوامل متعددی که وجود دارد، “داروهای ضد افسردگی به عنوان یک درمان مادام العمر، پاسخی بیش از حد ساده به یک مسئله پیچیده سیستمیک هستند.”
یک مطالعه اخیر از موسسه ملی تحقیقات بهداشت و مراقبت نشان داد که 40 درصد از بیمارانی که داروهای ضدافسردگی طولانی مدت (حداقل 9 ماه) مصرف میکنند، میتوانند بدون عود علائم افسردگی، مصرف آنها را متوقف کنند. از بین کسانی که علائم آنها عود کردند، برخی از آنها توانستند علائم را بدون مصرف مجدد دارو مدیریت کنند.
البته، این بدان معنا نیست که هیچکس از مصرف طولانیمدت داروهای ضدافسردگی سود نمیبرد یا هرگز به داروهای ضدافسردگی نیازی نیست. اما نشان میدهد که حداقل برخی از افرادی که در حال حاضر بهطور نامحدود دارو مصرف میکنند، میتوانند با خیال راحت قطع کنند.
با این حال، توجه به این نکته مهم است که افسردگی نه تنها اپیزودیک، بلکه عودکننده است. بنابراین اگر فردی دچار یک دوره افسردگی شدهباشد، خطر قابل توجهی برای عود وجود دارد.
اگر مجبور باشید برای همیشه از داروهای ضدافسردگی استفاده کنید، خوب خواهید بود
برخی از مطالعات اخیر نشان میدهد که استفاده همیشه و طولانی مدت از داروهای ضدافسردگی ممکنست با عوارض جانبی همراه باشد که قبلا برای دانشمندان ناشناخته بود. دکتر هانگ توضیح داد: “این خطرات شامل افزایش خطر خونریزی گوارشی، به ویژه برای کاربران SSRI است.” “برخی مطالعات میگویند در مقایسه با مصرفکنندگان غیرSSRI، افرادیکه این داروها را مصرف میکنند در معرض خطر بیشتری برای مرگ ناشی از سرطان سینه هستند.” عوارض جانبی کمتر تهدید کننده زندگی ناشی از مصرف طولانی مدت شامل بی حسی عاطفی، افزایش وزن و عوارض جنسی است.
همانطور که ممکن است این خطرات نگران کننده به نظر برسد، داروهای ضد افسردگی هنوز هم به طور کلی بی خطر در نظر گرفتهمیشوند. علاوه بر این، فواید در مواردی که استفاده مداوم از داروهای ضد افسردگی برای حفظ علائم افسردگی در سطوح قابل کنترل ضروری است، اغلب بیشتر از خطرات مرتبط با مصرف طولانی مدت است.
فقط یک مطالعه نشان داد مبتلایان سرطان سینه که از داروهای ضدافسردگی نیز استفاده میکردند بیشتر از افرادی که استفاده نمیکردند احتمال مرگ داشتند. اما مشخص نشد که داروهای ضدافسردگی در وهله اول افراد را بیشتر در معرض ابتلا به سرطان سینه قرار میدهند.
بیشتر بخوانید: افسردگی مقاوم به درمان
علاوه بر این، نویسندگان این مطالعه به تفسیر بیش از حد این موضوع هشدار دادند. زیرا متغیرهای زیادی مانند خود افسردگی وجود دارد که ممکن است در این یافته نقش داشتهباشد. علاوه بر این، افزایش خطر خونریزی گوارشی مرتبط با SSRI ها اندک است. شاید با افزایش میزان سوء مصرف الکل در بیماران مبتلا به افسردگی پیچیده شود.
دکتر دانیل زیتو ، پرستار روانپزشکی و مشاور سلامت روان در ایلومینیت، گفت: “بزرگترین نگرانی من در مورد استفاده طولانی مدت از داروها سندرم قطع است. هر چه بیمار مدت بیشتری دارو مصرف کند، مشکلی چالش برانگیزتر است.”
حدود 20 درصد از بیماران پس از قطع ناگهانی دارو دچار سندرم قطع می شوند. علائم می تواند شامل حالت تهوع، بی خوابی، سردرد و اختلالات حسی باشد.
برخی نیز بازگشت علائم افسردگی را گزارش میدهند، اما محققان فکر میکنند که این ممکن است عود علائم اولیه افسردگی باشد تا ترک دارو. بطور کلی توصیه میشود که داروهای ضدافسردگی به تدریج کاهش یابد. همچنین برای کسانی که سندرم قطع مصرف را تجربه میکنند، علائم معمولاً در عرض دو هفته کاهش مییابد.
همه اینها برای افراد مبتلا به افسردگی چه معنایی دارد؟
این پیامهای مختلط در مورد بیخطر بودن یا مؤثر بودن داروهای ضدافسردگی طولانیمدت همراه با اتکای بیش از حد به داروهای ضدافسردگی بهعنوان یک درمان مستقل، ممکن است افراد مبتلا به افسردگی را حتی بیشتر احساس شکست کنند.
این پیام که مغز شما بدون داروهای ضد افسردگی نمیتواند به درستی کار کند، میتواند پیامی ناامیدکننده باشد.
– دکتر. امیلی دونالد
واقعیت این است که SSRI ها و SNRI های فعلی برای بسیاری از افراد کار می کنند، اما همچنین برای افراد زیادی کار نمی کنند. داروهای مشتق از کتامین امیدوار کننده هستند، اما ممکن است نتایج پایداری را برای افراد مبتلا به افسردگی مزمن ارائه نکنند. در حالی که عوارض جانبی کوتاهمدت و بلندمدت برای همه اینها یک ملاحظات مهم است، بسیاری ارزش آن را برای توانایی مدیریت بهتر افسردگی خود دارند.
سخن پایانی
دانشمندان هنوز تا درک دقیق چگونگی تأثیر داروهای ضد افسردگی بر مغز و نحوه استفاده از مکانیسم اثر به گونه ای که برای افراد بیشتری مؤثرتر باشد، فاصله زیادی دارند.
در این بین، بهترین کاری که می توانید در صورت مواجهه با افسردگی انجام دهید، یافتن یک برنامه درمانی مناسب برای شماست. زمانی که متوجه میشوید چه نوع دارویی – در صورت وجود – و برای چه مدت و چه نوع درمانی مفیدتر است، به آزمون و خطا نیاز دارد.
در حین انجام این کار با خود صبور و مهربان باشید و به یاد داشته باشید که تصمیم در مورد اینکه کدام برنامه درمانی برای شما بهترین کار را انجام می دهد در نهایت با شماست. دوستان، خانواده و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می توانند راهنمایی و پشتیبانی مهمی ارائه دهند، اما در مورد سلامت روانی خود شما حرف آخر را می گویید.