مقدمه
همه‌گیری کووید-۱۹ نه تنها یک بحران عفونی، بلکه یک بحران عمیق بهداشت روان بود. یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز شامل ۲۸ مطالعه کوهورت با نزدیک به یک میلیارد شرکت‌کننده نشان داد که عفونت کووید-۱۹ با افزایش قابل‌توجه خطر اختلالات روانی مرتبط است، به‌طوری‌که قوی‌ترین ارتباط با اختلالات عصبی-شناختی و پس از آن اختلالات خلقی و اضطرابی مشاهده شد؛ خطر دریافت نسخه داروهای روانپزشکی در مبتلایان ۷۴ درصد افزایش یافت. همزمان، انزوای اجتماعی، ناآرامی اقتصادی، سوگ ناشی از فقدان عزیزان و اختلال در خدمات درمانی ناشی از همه‌گیری، بار روانی جمعیت عمومی را بیش از پیش سنگین‌تر کرد.
با این حال، درست زمانی که نیاز به بهداشت روان به شدت افزایش یافت، مدل سنتی ویزیت حضوری با انسداد سیستماتیک مواجه شد. تدابیر قرنطینه‌ای که دولت‌ها برای مهار گسترش ویروس اعمال کردند، کلینیک‌های روانپزشکی را به تعطیلی یا کاهش شدید خدمات وادار کرد، ظرفیت بخش‌های بستری به شدت محدود شد و بسیاری از بیماران به دلیل ترس از عفونت از مراجعه به مراکز درمانی خودداری کردند. در این شکاف میان «افزایش تقاضا و کاهش عرضه»، ویزیت آنلاین روانپزشکی (تله‌سایکیاتری) به سرعت از گزینه‌ای حاشیه‌ای به زیرساخت کلیدی برای حفظ تداوم خدمات ارتقا یافت. هدف این مقاله، بررسی سیستماتیک وضعیت کاربرد ویزیت آنلاین روانپزشکی در دوران همه‌گیری، اثربخشی بالینی و محدودیتهای ساختاری آن و نیز بررسی درس‌های آن برای ساخت نظام آینده بهداشت روان است.
پزشکی از راه دور یا تله مدیسین، فرآیندی است که برای ارائه مراقبت های پزشکی از راه دور از تکنولوژیهای ارتباطی – معمولاً از طریق ویدئو کنفرانس- استفاده می شود. روانپزشکی از راه – یا ویزیت آنلاین روانپزشکی-، بخشی از تله مدیسین است که می تواند شامل ارزیابی های روانپزشکی، آموزش بیمار، درمان (گروه درمانی، درمان فردی و خانواده درمانی) و مدیریت دارو باشد.
روانپزشکی از راه دور – یا ویزیت آنلاین روانپزشکی- مستلزم تعامل مستقیم بین روانپزشک و بیمار است. همچنین شامل روانپزشکانی می شود که مشاوره و تخصص مراقبت های بهداشت روانی را به مراقبها ارائه می دهند. مراقبت از سلامت روان را می توان در ارتباط زنده و تعاملی با بیماران یا مراقبین ارائه کرد. همچنین ممکن است شامل ضبط و انتقال اطلاعات پزشکی، مانند ویدیوها یا تصاویر برای بررسی بعدی باشد.
مزایای ویزیت آنلاین روانپزشکی
ویزیت آنلاین روانپزشکی می‌تواند به رفع نیاز بیماران به خدمات سودمند سلامت روان، کمک کند. این روش همچنین می تواند به طرق مختلف به بیماران کمک کند. از جمله:
- دسترسی به مراقبت های تخصصی سلامت روان را افزایش می دهد، که در غیر این صورت دسترسی به این خدمات امکان نداشت. (مثلاً در مناطق روستایی).
- به ادغام سلامت رفتاری و مراقبت های اولیه کمک می کند، که منجر به بهبود نتایج می شود.
- نیاز به مراجعه به اورژانس را کاهش می دهد.
- امکان رساندن مراقبت های پزشکی به محل بیمار را مهیا می نماید.
- تداوم مراقبت و پیگیری را بهبود می بخشد.
- نیاز به زمان طولانی برای شرکت در ویزیتهای که دور از محل کار و زندگی و خانواده و غیره هستند را کاهش می دهد.
- تاخیر در مراقبت را کاهش می دهد.
- باعث انگ زدایی می شود.
- مشکلات سفرهای درون شهری و برون شهری مانند کمبود وسائل نقلیه، ترافیک یا نیاز به رانندگی طولانی را به حداقل می رساند.
ویزیت آنلاین روانپزشکی در طول همه گیری COVID-19
پیش از همه‌گیری، نفوذ ویزیت آنلاین روانپزشکی در بیشتر مناطق جهان بسیار محدود بود. در ایالات متحده به عنوان مثال، پیش از همه‌گیری تنها حدود ۳ درصد از نوبت‌های سرپایی روانپزشکی به صورت از راه دور انجام می‌شد. اما تا ژوئن ۲۰۲۰، نظرسنجی انجمن روانپزشکی آمریکا نشان داد که ۸۵ درصد از روانپزشکان شرکت‌کننده از خدمات بهداشت روان از راه دور استفاده می‌کردند و بیش از ۷۵ درصد بیماران از این طریق خدمات دریافت می‌کردند. مقیاس و سرعت این تحول در تاریخ روانپزشکی بی‌سابقه بود.
عوامل کلیدی پیشران این گسترش عبارت بودند از تسهیل موقت محیط نظارتی، تعدیل سیاست‌های پرداخت و ضرورت بالینی تحمیلی. دولت‌های بسیاری از کشورها به سرعت مقررات اضطراری وضع کردند، الزامات مجوز فعالیت بین‌ایالتی را تسهیل کردند و دامنه پوشش بیمه‌ای درمان از راه دور را گسترش دادند و بدین ترتیب موانع نهادی که پیش‌تر توسعه ویزیت آنلاین را محدود می‌کرد، برطرف شد. در هند، دولت در ۲۵ مارس ۲۰۲۰ — یعنی یک روز پس از اجرای قرنطینه سراسری — «دستورالعمل‌های تمرین درمان از راه دور» را منتشر کرد که چارچوب سیاستی روشنی برای ارائه خدمات از طریق صوت یا ویدئو توسط متخصصان بهداشت روان فراهم می‌کرد. وضعیت ایران هشداردهنده‌تر بود: در دوران همه‌گیری کلینیک‌های روانپزشکی مجبور به تعطیلی شدند و بخشی از خدمات تنها از طریق تلفن و چت آنلاین حفظ شد، اما بیمارستان‌های دولتی تقریباً هیچ نظام درمان از راه دوری نداشتند و تنها تعداد محدودی از کلینیک‌های خصوصی خدمات از راه دور محدودی ارائه می‌کردند. این تفاوت، شکاف قابل‌توجه کشورها در زیرساخت دیجیتال و سرمایه‌گذاری در بهداشت روان را آشکار می‌کند.
همه‌گیری COVID-19 تا حد زیادی بر روش مرسوم ارزیابی و درمان روانپزشکی از طریق تعامل چهره به چهره تأثیر گذاشته است. قبل از شیوع COVID-19، مزایای پزشکی از راه دور مربوط به بیمار عمدتاً بر راحتی و کارایی متمرکز بود. این خدمات نیاز بیماران را برای مراجعه به بیمارستان یا کلینیک بی نیاز می‌کند. همچنین انعطاف پذیری بیشتری را در برنامه ریزی قرار ملاقات فراهم می کند. از زمان شیوع بیماری کووید، تمرکز اصلی بر ایمنی و رعایت اقدامات اجباری فاصله گذاری فیزیکی بوده است.
پزشکی از راه دور به پزشکان و بیماران این امکان را می دهد تا بدون تماس از نزدیک و خطر آلودگی با هم ارتباط برقرار کنند. در مورد موارد مشکوک COVID-19، بدون مواجهه کادر بهداشت و درمان با ویروس، امکان معاینه و درمان را فراهم می کند. موارد مشکوک را می توان در ابتدا از راه دور ارزیابی کرد و بر این اساس برنامه های تحقیقاتی و درمانی را تدوین کرد.
همچنین این امکان را برای نظارت و ارزیابی مداوم بیمار و همچنین تجویز دارو در مراکز مراقبت اولیه فراهم می کند. در ضمن امکان تداوم خدمات سرپایی در همه تخصص‌های پزشکی را فراهم می‌کند. اگرچه محدودیتهای ظرفیت محدود معاینه فیزیکی بر برخی تخصص‌ها بیش از سایرین تأثیر می‌گذارد.
بحران کووید و روانپزشکی
در روانپزشکی، استفاده از رویکرد پزشکی از راه دور، پتانسیل حفظ بخش بزرگی از تعاملات پزشک و بیمار را تسهیل می کند. این کار درمانی مداوم را امکان پذیر می کند، به ویژه زمانی که یک پزشک و بیمار رابطه کاری خوبی دارند.
هنگام در نظر گرفتن این رویکرد، درمانگران باید نیازهای فردی بیمار و موقعیت خاص را در نظر بگیرند. همچنین زمان کافی برای تکمیل مراحل اولیه مورد نیاز را فراهم کنند. در ضمن باید اطمینان حاصل کنند که آنها به خوبی از دستورالعمل های موجود در حوزه قضایی مطلع هستند.
در پاسخ به بحران کووید و خطرات مرتبط با آن برای افراد مبتلا به اختلالات روانی، که به ویژه در برابر کمبود خدمات آسیب پذیر هستند، متخصصان مراقبت های بهداشت روان باید همیشه با این اصل هدایت شوند که استانداردهای بالای مراقبت باید حفظ شود.
رویکرد کشورهای مختلف با ویزت آنلاین روانپزشکی در بحران کووید
با شروع همه گیری، تیمی از روانپزشکان از کشورهای مختلف سازمان بهداشت جهانی (WHO) گزارش دادند که متأسفانه اکثر کشورها آمادگی کامل برای اجرای منابع روانپزشکی از راه دور یا ویزیت آنلاین روانپزشکی را ندارند. استثناها چند کشور مانند کلمبیا، سنگاپور، نیوزلند، کوزوو، مصر و ایالات متحده آمریکا بودند. زیرا روانپزشکی از راه دور قبل از همه گیری نقش حاشیه‌ای ایفا کرده بود. به غیر از کوزوو، مصر و سنگاپور، همه این کشورها دستورالعمل‌های روانپزشکی محلی داشتند. با این حال، در بیشتر کشورها، اساساً به تمرین خصوصی محدود می‌شد و تمرین‌کنندگان آموزش کافی دریافت نمی‌کردند.
کشورهایی مانند ایتالیا، چین و ایران تلاش کردند از طریق پلتفرم های اجتماعی مختلف مانند واتساپ، تلگرام، اسکایپ و فیسبوک، گروه های کمک مجازی را ارائه دهند. ادغام روانپزشکی از راه دور با گروه های پشتیبانی مجازی ممکن است دسترسی و مقرون به صرفه بودن خدمات سلامت روان را بهبود بخشد.
اثربخشی ویزیتهای آنلاین روانپزشکی
شواهد علمی قابل توجهی برای حمایت از اثربخشی تله روانپزشکی در درمان بیماری های روانی وجود دارد. فرضیه‌ای وجود دارد که بیان می‌کند درمان مبتنی بر ویدئو کنفرانس به نتایجی مشابه با درمان چهره به چهره می‌رسد و زمانی که درمان چهره به چهره امکان‌پذیر نباشد، روانپزشکی از راه دور جایگزین مناسبی است.
اولین مطالعه بزرگ ارزیابی ارزیابی برای یافتن نگرش بیماران نسبت به روانپزشکی از راه دور توسط Guinart، D.، و همکاران انجام شد. (2020)، که نتایج بسیار مطلوبی را به همراه داشت. این مطالعه نشان داد که اکثر آزمودنی‌ها پیشنهاد کردند که در خانه احساس راحتی بیشتری می‌کنند، می‌توانند در هزینه و زمان در حمل‌ونقل صرفه‌جویی کنند، بتوانند آزادانه‌تر خود را ابراز کنند، و/یا درخواست مرخصی کمتری از کار داشته باشند، بنابراین، به احتمال زیاد استفاده از روانپزشکی از راه دور را در نظر می‌گیرند. آینده.
در یک مطالعه جداگانه که در آن از طریق ویزیت روانپزشکی آنلاین با بیماران مبتلا به اختلالات افسردگی، اختلال استرس پس از سانحه، اضطراب، سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن و/یا اسکیزوفرنی و همچنین برای پیشگیری از خودکشی ارتباط برقرار شد، این روش نیز با استقبال خوبی مواجه شد.
از دیدگاه بالینی، مرورهای سیستماتیک نشان می‌دهند که تله‌سایکیاتری می‌تواند به شکلی قابل اعتماد برای ارزیابی و تشخیص اختلالات روانی به کار رود. در مطالعه‌ای در ایران، تله‌سایکیاتری در مراحل اولیه همه‌گیری به عنوان ابزاری مؤثر برای غربالگری همبودی‌های روان‌تنی اثبات شد و به روانپزشکان امکان داد مداخلات دارویی و روان‌درمانی را بهینه کنند.
با این حال، موانع فنی چالش اصلی مشترک بیماران و ارائه‌دهندگان بود. ۶۶٫۷ درصد ارائه‌دهندگان و ۵۶٫۷ درصد بیماران مشکلات فنی را گزارش کردند. این موانع شامل اتصال ناپایدار اینترنت، کمبود تجهیزات و ناآشنایی با کار با پلتفرم‌ها بود. مسئله بنیادی‌تر شکاف دیجیتال است: نظرسنجی از متخصصان بهداشت روان در بریتانیا نشان داد استفاده از بهداشت روان از راه دور در شمال انگلستان، اسکاتلند و بخش‌هایی از ولز به طور محسوسی کمتر از سایر مناطق است و ارتباط نزدیکی با مهارت‌های کارکنان و زیرساخت‌های موجود دارد. به همین ترتیب، در مطالعه مقایسه‌ای شش کشور کم‌درآمد و با درآمد متوسط، کاربرد شتابان فناوری دیجیتال با بدترشدن «نابرابری در دسترسی» همراه بود.
محدودیتهای روانپزشکی از راه دور
با این حال، تعداد کمی از آزمودنی‌ها احساسات شدیدی از عدم نزدیکی، عدم درگیری، ترس از کاهش توانایی پزشک در تشخیص علائم زبان بدن، نشانه‌های غیرکلامی، و/یا علائم فیزیکی بیماری، مشکل در یافتن یک محیط آرام، انجام تستها پر کردن فرمها، و مشکلات فنی و کمبود منابع (مانند نداشتن گوشی هوشمند یا لپ تاپ) را ابراز کردند.
ویزیت آنلاین روانپزشکی باید با تصمیم گیری مشترک مطابق با نیازهای بیمار باشد. این مطالعه همچنین نشان می‌دهد که کنفرانس ویدیویی باید بر تماس‌های تلفنی ترجیح داده‌شود، به‌ویژه با توجه به فناوری فعلی که امکان ارتباطات خصوصی رمزگذاری شده را فراهم می‌کند.
بیماران مبتلا به محدودیت های حسی و/یا شناختی، مانند لالی، اختلال شناختی، مشکلات بینایی یا شنوایی، ممکن است به ویژه نیاز به استفاده از فناوری های اضافی و/یا منابع انسانی داشته باشند.
بیشتر بخوانید: شکاف دیجیتالی می تواند درمان آنلاین را برای افراد مسن کمتر در دسترس قرار دهد.
پذیرش بیماران و ارائه‌دهندگان
گسترش سریع ویزیت آنلاین روانپزشکی در دوران همه‌گیری با ارزیابی‌های فشرده درباره پذیرش و اثربخشی آن همراه بود. مطالعه‌ای روی ارائه‌دهندگان و بیماران در بخش سرپایی و بستری روانپزشکی نشان داد که ارائه‌دهندگان سرپایی نمره رضایت ۳٫۹۷ (از ۵) و ارائه‌دهندگان بستری نمره ۳٫۱۱ به بهداشت روان از راه دور دادند، هرچند بیش از نیمی از ارائه‌دهندگان پیش از همه‌گیری هرگز از این فناوری استفاده نکرده بودند. تحلیل کیفی نشان داد که سهولت و انعطاف‌پذیری برجسته‌ترین مزایا هستند و ۸۰ درصد بیماران و ۸۱٫۵ درصد ارائه‌دهندگان به آن اشاره کردند. از دیدگاه ارائه‌دهندگان، مزایای قابل‌توجه ویزیت سرپایی از راه دور در مقایسه با حضوری عبارت بودند از: افزایش ایمنی در برابر کووید (تفاوت میانگین = ۳٫۰۵)، حذف بار رفت‌وآمد (تفاوت میانگین = ۲٫۹۵) و کاهش لغو نوبت‌ها (تفاوت میانگین = ۱٫۸۱).
شایان ذکر است که پذیرش بهداشت روان از راه دور از دسته‌های تشخیصی فراتر می‌رفت. ارائه‌دهندگان معتقد بودند این روش برای بیماری‌های روانی شدید و اختلالات مصرف مواد نیز مناسب است، هرچند برخی از این بیماران به دلیل ویژگی‌های بیماری ممکن است برای مدل کاملاً از راه دور مناسب نباشند. در بخش روانپزشکی بستری کودکان و نوجوانان، تله‌سایکیاتری به شکلی نوآورانه برای درمان بستری بیماران کووید-مثبت به کار رفت و به بیماران امکان داد در شرایط قرنطینه همچنان در جلسات گروهی روزانه، مصاحبه‌های فردی و خانواده‌درمانی شرکت کنند.
آینده ویزیت آنلاین روانپزشکی
تغییرات انقلابی در مقررات پزشکی از راه دور در پاسخ به COVID-19 مشاهده شده است، اما مشخص نیست که آیا تغییرات مجوز، نسخه و بازپرداخت فعلی با پایان اعلامیه های اضطراری COVID-19 فدرال و ایالتی به قوانین قبل از COVID-19 برمی گردد.
مقررات و تغییرات سیستمی بحران COVID-19 فرصتی را برای این رشته فراهم می کند تا درس های ارزشمندی بیاموزد و دنیای روانپزشکی و روانپزشکی از راه دور پس از کووید-19 را شکل دهد. این کار ممکن است به عصر طلایی برای فناوری روانپزشکی منجر شود، که در آن ما می‌توانیم مزایای روانپزشکی از راه دور و مراقبت مجازی را در عین حفظ هسته‌ی درمان، یعنی ارتباط انسانی، ترکیب کنیم.
موانع بیشتری برای گسترش استفاده از ویزیتهای آنلاین روانپزشکی در آینده وجود دارد. موانع قانونی، و همچنین سواد دیجیتال محدود جمعیت یا دسترسی ناکافی به ابزارهای ضروری، مانند اتصال به اینترنت. به عنوان مثال، در کلمبیا، کاربران خدمات باید به طور همزمان از پشتیبانی رو در رو از پزشکان عمومی (GPs) بهره مند شوند که استفاده از روانپزشکی از راه دور را در مناطق دورافتاده و بدون دسترسی به پزشکان عمومی محدود می کند.
ناتوانی بیشتر کشورها در ارائه نسخه های الکترونیکی مانع دیگری می شود. مثلا در کشور ایران تا قبل از سال 1400، بیماران فقط با نسخه چاپی نسخه قابلیت دسترسی به داروهای تجویزی توسط پزشک را داشتند.
همه موانع ذکر شده در بالا مانع از استفاده گسترده تر روانپزشکی از راه دور، به ویژه برای حمایت از جوامع اجتماعی-اقتصادی دورافتاده یا پایین در هر کشور می شود. به عبارت دیگر، کسانی که به احتمال زیاد به این منبع نیاز دارند، کمترین احتمال دسترسی به آن را نیز دارند.
نوشتار مرتبط
- تله سایکیاتری
- تاریخچه روانپزشکی آنلاین
- مزایای پزشکی از راه دور
- پزشکی از راه دور چیست؟
- درمان آنلاین: آیا برای شما مناسب است؟